Эффективность оперативного лечения В ЦАХ с однодневным стационаром

Проблема улучшения результатов оперативного лечения урологических больных продолжает оставаться актуальной. Известно, что среди всех больных с урологическими заболеваниями около 50% составляют пациенты, которые могут получить полный курс радикального лечения в поликлинических условиях. Практически только больные с заболеваниями органов мочевой системы, требующие сложных реконструктивных операций и длительного восстановительного послеоперационного периода подлежат лечению в специализированных урологических стационарах. Остальной и наибольший по численности контингент урологических больных в настоящее время может быть адекватно пролечен в амбулаторных условиях. Речь об этом шла давно; многие опытные хирурги и урологи в нашей стране и за рубежом уже публиковали свои данные об успешных амбулаторных урологических операциях. Постепенно с организацией и развитием специализированной урологической службы в СССР и затем в Российской Федерации была создана сеть специализированных амбулаторных кабинетов и центров, и в некоторых из них началось регулярное выполнение нескольких видов не очень сложных операций сначала под местной анестезией, а затем под общей.

Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) создается как структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения по согласованию с городским комитетом здравоохранения. Определяются функции и задачи ЦАХ, основанные на данных статистического анализа медицинской отчетности и общей информации. Основная цель - оказание совокупности лечебно-диагностической помощи. Наиболее сложными по организации являются ЦАХ по общей хирургии, где проводят гинекологические, ортопедические, проктологические, урологические операции. Клинические и поликлинические модели ЦАХ отличаются, главным образом тем, что первая осуществляет «оперативную деятельность», вторая - «оказывает всю совокупность лечебно-диагностической помощи». Специалисты в области здравоохранения во всем мире признают недостаточную эффективность затрат на больничную помощь. Стационарная хирургическая и урологическая служба – наиболее дорогостоящая из всех видов лечебной помощи. Стратегическими направлениями реформирования стационарной помощи является общее сокращение числа больниц и совокупного коечного фонда, а также сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре. Проведению хирургических операций в амбулаторных условиях исполнилось 100 лет. В 1909 году Джеймс Никол (Великобритания) опубликовал результаты 8988 хирургических вмешательств на детях, выполненных за 10 лет, и доказал, что стоимость амбулаторной медицинской помощи в 10 раз меньше. Первый центр амбулаторной хирургии был открыт в США в 1969 г. в Аризоне (Седжисентер). В 1986 г. Конгресс США принимает билль Дюбенберга – закон о качестве амбулаторной хирургии. Специальный раздел в этом законе был посвящен модернизации финансирования и утверждал список операций (100 наименований), разрешенных к проведению в амбулаторных хирургических центрах. В результате количество операций, проводимых по методике «хирургия одного дня» выросло до 33%. В этом же году в вооруженных силах США выпускается инструкция по однодневной хирургии, в которой разрешается проводить 400 видов оперативных манипуляций и операций в амбулаторных условиях. Через пять лет в Америке работало 1250 хирургических центров, производящих амбулаторно 2,5 миллиона операций ежегодно. В нашей стране первые сообщения о применении расширенной амбулаторной хирургии появились в 1973 году в Ленинграде. Создание и развитие метода «хирургия одного дня» регламентировано документами Министерства Здравоохранения СССР, РФ и городскими комитетами здравоохранения. В настоящее время в стране организовано и функционирует 3168 дневных стационаров на 48000 коек, где ежегодно получают медицинскую помощь до 1,5 млн. пациентов. Развитие стационарозамещающих и минимально инвазивные технологий возможно при законодательном утверждении четырех организационных структур – дневного стационара (ДС), стационара кратковременного дневного пребывания (СДП), центра амбулаторной хирургии (ЦАХ), стационара на дому (СНД).

Известны преимущества амбулаторной хирургии: отсутствие тягостной для многих больничной обстановки, возможность оставаться в привычном домашнем кругу и выполнять определенную работу по дому и т.п. Следовало отработать показания и противопоказания к операциям, стандартизировать их, разработать оптимальные сроки пребывания больных в ЦАХ после операций, методы их послеоперационного наблюдения. Критерии эффективности оперативного лечения урологических больных, такие, как сокращение стационарного лечения и сроков трудовой реабилитации, снижение числа осложнений и рецидивов требовали скорейшего решения.

Появилась насущная необходимость объективно подсчитать и сравнить фактические расходы на лечение в стационарах и в амбулаторных условиях. При крупных клиниках и центрах стали открываться хирургические стационары одного дня - современная форма медицинского обслуживания, во многом передовая, прежде всего в отношении экономической эффективности лечения, результаты которого ни в чём не уступают аналогичным при хирургическом лечении многих заболеваний, в том числе и урологических.

Объективного сравнения и анализа медицинских и тем более экономических критериев у групп урологических больных, оперированных в специализированном или хирургическом отделениях и в Центре амбулаторной хирургии, пока не проводилось. Мы проанализировали работу Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы (Клиническая больница №85 ФМБА России), имеющей пять поликлиник и стационар. В хирургическом отделении больницы выполняется весь объем оперативной помощи, в том числе операции при фимозе, гидроцеле и варикоцеле. В ЦАХ с однодневным стационаром регулярно проводятся операции по поводу фимоза, хирургическое лечение гидроцеле, лечение варикоцеле, лечение полипов уретры и полипов мочевого пузыря, кисты придатка яичка, деформации полового члена, искривление полового члена и др.

Для анализа были взяты 4 группы больных, которым выполнены оперативные вмешательства: 42 с фимозом, 32 с гидроцеле, 20 с варикоцеле, и 40 с полипами уретры. Операции выполнялись по стандартизированным и усовершенствованным методикам. После операций больные наблюдались в течение 2-6 часов.

Местная анестезия с успехом применялась нами у больных с заболеваниями полового члена, органов мошонки и уретры (фимоз, гидроцеле, варикоцеле, полип уретры). Эндоскопические манипуляции вообще не требовали специального обезболивания и выполнялись с применением «катеджеля» и седативных средств у больных.

Оперативные вмешательства на органах мошонки выполнялись под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В семенной канатик (правый или левый в зависимости от локализации) вводилось 10 мл 2% лидокаина, по линии разреза проводилась инфильтрационная анестезия по Вишневскому 0,5% новокаином (20-60 мл). При операциях на половом члене нами применялась интракавернозная анестезия раствором 1% лидокаина. Вводится 40-50 мл анестетика, до состояния умеренной ригидности полового члена. Эффект анестезии наступает через 1 - 10 минут, и длится в течение операции до снятия турникета. Для проведения операции по Иванисевичу (при варикоцеле) проводилась инфильтрационная послойная анестезия в левой подвздошной области 0,5% р-ом новокаина. Операции на уретре у женщин по поводу полипов выполнялись под местной инфильтрационной анестезией 2% р-ом лидокаина, вводимым парауретрально инсулиновым шприцом. Обычно достаточно было 2-5 мл анестетика.

Исходя из собственного опыта, нами разработаны основные принци­пы урологических оперативных вмешательств в ЦАХ: оперирование в условиях достаточной анестезии; применение отработанного и менее травматического способа опе­ративного вмешательства; использование современных видов шовного материала; выполнение тщательного гемостаза на всех этапах операции; активное ведение послеоперационной раны. Так как больной должен после операции отправиться домой, то опе­рацию в ЦАХ следует провести «комфортно», безболезненно. Если выпол­няется местная анестезия, то она осуществляется до полной анестезии.

Клиническая (медицинская) эффективность работы уролога ЦАХ определя­ется как «объемами» посещаемости населения, так и результативностью специализированного оперативного лечения. Пятилетний опыт работы показал практическую востребованность данного медицинского учреждения. Высокая обращаемость населения сви­детельствует об активности работы урологического кабинета ЦАХ. Результаты лечения больных такие же, как в стационаре. Сокращаются сроки временной нетрудоспособ­ности. Здесь тесно переплетаются социальный, экономический и клиниче­ский эффекты работы ЦАХ. Лечебная работа уролога клини­чески значима в деятельности учреждения в целом, боль­ные в полном объеме получают консервативную терапию при хронических заболеваниях, такие как хронический цистит, хронический простатит и другие. Как уже говорилось выше, наиболее часто оперативные вмешательства выполнялись при фимозе, гидроцеле, варикоцеле, полипах уретры. По мере накопления опыта выполнения операций в амбулаторных условиях объём оперативных вмешательств продолжает расширяться.

К сравнительной оценке стоимости перечисленных выше операций мы подошли с позиций экономиста, а не уролога. Имеются определенные правила подсчета затрат на лечение в государственных больницах, и мы строго придерживались этих правил. Стоимость лечения больных в лечебном отделении стационара слагается из стоимости операции, проведения анестезии, пребывания больного в отделении. В данной работе применялся и расчет ценообразования на амбулаторную оперативную помощь, состоящего в калькулировании затрат на одну операцию. Фактические затраты на оперативное лечение по конкретной нозологии состоят из суммы затрат на операцию, анестезию, нахождение в палате однодневного стационара. Мы учитывали компенсацию затрат на лечение со стороны обязательного медицинского страхования. За 4 года работы Центра амбулаторной хирургии Клинической больницы №85 ФМБА России накоплен значительный опыт амбулаторной оперативной урологической помощи по по­воду распространённых заболеваний. Такие пациенты ежегодно составляют от 10 до 30 % среди больных урологических отделений больниц.

Следует прежде всего, сказать о различиях в затратах на выполнение однотипных операций в ЦАХ и в стационаре. Стоимость лечения одного больного фимозом в стационаре оказалась в 7 раза выше, чем в ЦАХ. Примерно такая же разница была и при подсчете затрат на лечение гидроцеле: стоимость лечения одного такого больного в стационаре в 8 раз выше, чем в ЦАХ. При полипе уретры полный цикл лечения в стационаре с учетом операции стоил в 6,2 раз дороже, чем в ЦАХ.

Пребывание одного больного фимозом и больного с гидроцеле в ЦАХ было одинаковым – 2-6 часов. Сюда входит подготовка больного (бритье операционного поля, измерение температуры тела, осмотр кожи и слизистых, переодевание в операционное белье), анестезия, сама операция и послеоперационное наблюдение в палате. Кстати, при всех видах операций, выполнявшихся в ЦАХ, это время было одинаковым, так что в дальнейших рассуждениях мы не будем это повторять. При варикоцеле и при гидроцеле время стационарного лечения также было одинаковым – 7-10 койко-дней. Отсюда и минимальная разница в фактических затратах на лечение. Понятно, что именно койко-день создает основной объем этих затрат, причем, при типичном гидроцеле, варикоцеле эти койко-дни просто не нужны. Урологам давно пора перестать госпитализировать за 2-3 дня до операции и проводить длительное послеоперационное стационарное лечение, а главным врачам и администраторам больниц следует пересмотреть нормы койко-дней при указанных заболеваниях. При тщательном отборе больных эти операции в ЦАХ с однодневным стационаром никакой опасности для больных не представляют, а возможные осложнения при них никоим образом не должны связываться с поликлинической формой обслуживания. При четко налаженной организации работы амбулаторной операционной бригады никаких специфических осложнений не было и быть не может. При операциях, по поводу лечении полипов уретры у женщин средний стационарный койко-день оказался равным 4-5. Такое положение просто неприемлемо: зачем больным после этих операций, длящихся максимум 15-20 минут, проводить в больнице 4 с лишним дня.

Выше мы уже сказали, что в настоящее время расходы на лечение компенсируются за счет медицинского страхования. Всё более быстрое и повсеместное внедрение амбулаторных операций, в том числе и урологических, должно заставить учреждения медицинского страхования предусмотреть и этот вид компенсации. При этом и расходы по страховке будут сравнительно меньшими соответственно фактическим затратам на лечение в ЦАХ, которые, как мы показываем, достоверно в 6-8 раз ниже, чем затраты на тех же больных в стационаре.

+7 (916) 657-27-89 - доктор Горохов Алексей Валерьевич