Уролог андролог доктор Горохов
варикоцеле
водянка яичка
удлинение полового члена
увеличение головки члена
преждевременное семяизвержение
фимоз
хронический цистит
утолщение полового члена
искривление полового члена
полип уретры
увеличение полового члена
киста придатка яичка
болезнь Пейрони
циркумцизия
транспозиция уретры
лейкоплакия мочевого пузыря
липосакция для мужчин
липосакция лобковой зоны
цистоскопия
гидроцеле
вазорезекция и вазэктомия
мужское бесплодие
биопсия яичек

Эффективность оперативного лечения в ЦАХ с однодневным стационаром

Актуальность оперативного лечения в ЦАХ

Проблема улучшения результатов оперативного лечения урологических больных продолжает оставаться актуальной. Известно, что среди всех больных с урологическими заболеваниями около 50% составляют пациенты, которые могут получить полный курс оперативного лечения в поликлинических условиях. Практически только больные с заболеваниями органов мочевой системы, требующие сложных реконструктивных операций и длительного восстановительного послеоперационного периода подлежат лечению в специализированных урологических стационарах. Остальной и наибольший по численности контингент урологических больных в настоящее время может быть адекватно пролечен в амбулаторных условиях. Речь об этом шла давно; многие опытные хирурги и урологи в нашей стране и за рубежом уже публиковали свои данные об успешных амбулаторных урологических операциях. Постепенно с организацией и развитием специализированной урологической службы в СССР и затем в Российской Федерации была создана сеть специализированных амбулаторных кабинетов и центров, и в некоторых из них началось регулярное выполнение нескольких видов не очень сложных операций сначала под местной анестезией, а затем под общей.

Структура Центра амбулаторной хирургии

Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) создается как структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения по согласованию с городским комитетом здравоохранения. Определяются функции и задачи ЦАХ, основанные на данных статистического анализа медицинской отчетности и общей информации. Основная цель - оказание совокупности лечебно-диагностической помощи. Наиболее сложными по организации являются ЦАХ по общей хирургии, где проводят гинекологические, ортопедические, проктологические, урологические операции. Клинические и поликлинические модели ЦАХ отличаются, главным образом тем, что первая осуществляет «оперативную деятельность», вторая - «оказывает всю совокупность лечебно-диагностической помощи». Специалисты в области здравоохранения во всем мире признают недостаточную эффективность затрат на больничную помощь. Стационарная хирургическая и урологическая служба – наиболее дорогостоящая из всех видов лечебной помощи. Стратегическими направлениями реформирования стационарной помощи является общее сокращение числа больниц и совокупного коечного фонда, а также сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре. Проведению хирургических операций в амбулаторных условиях исполнилось 100 лет. В 1909 году Джеймс Никол (Великобритания) опубликовал результаты 8988 хирургических вмешательств на детях, выполненных за 10 лет, и доказал, что стоимость амбулаторной медицинской помощи в 10 раз меньше. Первый центр амбулаторной хирургии был открыт в США в 1969 г. в Аризоне (Седжисентер). В 1986 г. Конгресс США принимает билль Дюбенберга – закон о качестве амбулаторной хирургии. Специальный раздел в этом законе был посвящен модернизации финансирования и утверждал список операций (100 наименований), разрешенных к проведению в амбулаторных хирургических центрах. В результате количество операций, проводимых по методике «хирургия одного дня» выросло до 33%. В этом же году в вооруженных силах США выпускается инструкция по однодневной хирургии, в которой разрешается проводить 400 видов оперативных манипуляций и операций в амбулаторных условиях. Через пять лет в Америке работало 1250 хирургических центров, производящих амбулаторно 2,5 миллиона операций ежегодно. В нашей стране первые сообщения о применении расширенной амбулаторной хирургии появились в 1973 году в Ленинграде. Создание и развитие метода «хирургия одного дня» регламентировано документами Министерства Здравоохранения СССР, РФ и городскими комитетами здравоохранения. В настоящее время в стране организовано и функционирует 3168 дневных стационаров на 48000 коек, где ежегодно получают медицинскую помощь до 1,5 млн. пациентов. Развитие стационарозамещающих и минимально инвазивные технологий возможно при законодательном утверждении четырех организационных структур – дневного стационара (ДС), стационара кратковременного дневного пребывания (СДП), центра амбулаторной хирургии (ЦАХ), стационара на дому (СНД).

Приемущества оперативного лечения Центра амбулаторной хирургии

Известны преимущества амбулаторной хирургии: отсутствие тягостной для многих больничной обстановки, возможность оставаться в привычном домашнем кругу и выполнять определенную работу по дому и т.п. Следовало отработать показания и противопоказания к операциям, стандартизировать их, разработать оптимальные сроки пребывания больных в ЦАХ после операций, методы их послеоперационного наблюдения. Критерии эффективности оперативного лечения урологических больных, такие, как сокращение стационарного лечения и сроков трудовой реабилитации, снижение числа осложнений и рецидивов требовали скорейшего решения.

Стоимость оперативного лечения в ЦАХ

Появилась насущная необходимость объективно подсчитать и сравнить фактические расходы на лечение в стационарах и в амбулаторных условиях. При крупных клиниках и центрах стали открываться хирургические стационары одного дня - современная форма медицинского обслуживания, во многом передовая, прежде всего в отношении экономической эффективности лечения, результаты которого ни в чём не уступают аналогичным при хирургическом лечении многих заболеваний, в том числе и урологических.

Объективного сравнения и анализа медицинских и тем более экономических критериев у групп урологических больных, оперированных в специализированном или хирургическом отделениях и в Центре амбулаторной хирургии, пока не проводилось. Мы проанализировали работу Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы (Клиническая больница №85 ФМБА России), имеющей пять поликлиник и стационар. В хирургическом отделении больницы выполняется весь объем оперативной помощи, в том числе операции при фимозе, гидроцеле и варикоцеле. В ЦАХ с однодневным стационаром регулярно проводятся операции по поводу фимоза, хирургическое лечение гидроцеле, лечение варикоцеле, лечение полипов уретры и полипов мочевого пузыря, кисты придатка яичка, деформации полового члена, искривление полового члена и др.

Для анализа были взяты 4 группы больных, которым выполнены оперативные вмешательства: 42 с фимозом, 32 с гидроцеле, 20 с варикоцеле, и 40 с полипами уретры. Операции выполнялись по стандартизированным и усовершенствованным методикам. После операций больные наблюдались в течение 2-6 часов.

Местная анестезия с успехом применялась нами у больных с заболеваниями полового члена, органов мошонки и уретры (фимоз, гидроцеле, варикоцеле, полип уретры). Эндоскопические манипуляции вообще не требовали специального обезболивания и выполнялись с применением «катеджеля» и седативных средств у больных.

Методики оперативного лечения в ЦАХ

Оперативные вмешательства на органах мошонки выполнялись под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В семенной канатик (правый или левый в зависимости от локализации) вводилось 10 мл 2% лидокаина, по линии разреза проводилась инфильтрационная анестезия по Вишневскому 0,5% новокаином (20-60 мл). При операциях на половом члене нами применялась интракавернозная анестезия раствором 1% лидокаина. Вводится 40-50 мл анестетика, до состояния умеренной ригидности полового члена. Эффект анестезии наступает через 1 - 10 минут, и длится в течение операции до снятия турникета. Для проведения операции по Иванисевичу (при варикоцеле) проводилась инфильтрационная послойная анестезия в левой подвздошной области 0,5% р-ом новокаина. Операции на уретре у женщин по поводу полипов выполнялись под местной инфильтрационной анестезией 2% р-ом лидокаина, вводимым парауретрально инсулиновым шприцом. Обычно достаточно было 2-5 мл анестетика.

Принципы оперативного лечения в ЦАХ

Исходя из собственного опыта, нами разработаны основные принци­пы урологических оперативных вмешательств в ЦАХ: оперирование в условиях достаточной анестезии; применение отработанного и менее травматического способа опе­ративного вмешательства; использование современных видов шовного материала; выполнение тщательного гемостаза на всех этапах операции; активное ведение послеоперационной раны. Так как больной должен после операции отправиться домой, то опе­рацию в ЦАХ следует провести «комфортно», безболезненно. Если выпол­няется местная анестезия, то она осуществляется до полной анестезии.

Клиническая (медицинская) эффективность работы уролога ЦАХ определя­ется как «объемами» посещаемости населения, так и результативностью специализированного оперативного лечения. Пятилетний опыт работы показал практическую востребованность данного медицинского учреждения. Высокая обращаемость населения сви­детельствует об активности работы урологического кабинета ЦАХ. Результаты лечения больных такие же, как в стационаре. Сокращаются сроки временной нетрудоспособ­ности. Здесь тесно переплетаются социальный, экономический и клиниче­ский эффекты работы ЦАХ. Лечебная работа уролога клини­чески значима в деятельности учреждения в целом, боль­ные в полном объеме получают консервативную терапию при хронических заболеваниях, такие как хронический цистит, хронический простатит и другие. Как уже говорилось выше, наиболее часто оперативные вмешательства выполнялись при фимозе, гидроцеле, варикоцеле, полипах уретры. По мере накопления опыта выполнения операций в амбулаторных условиях объём оперативных вмешательств продолжает расширяться.

Сравнительная оценка стоимости оперативного лечения в ЦАХ

К сравнительной оценке стоимости перечисленных выше операций мы подошли с позиций экономиста, а не уролога. Имеются определенные правила подсчета затрат на лечение в государственных больницах, и мы строго придерживались этих правил. Стоимость лечения больных в лечебном отделении стационара слагается из стоимости операции, проведения анестезии, пребывания больного в отделении. В данной работе применялся и расчет ценообразования на амбулаторную оперативную помощь, состоящего в калькулировании затрат на одну операцию. Фактические затраты на оперативное лечение по конкретной нозологии состоят из суммы затрат на операцию, анестезию, нахождение в палате однодневного стационара. Мы учитывали компенсацию затрат на лечение со стороны обязательного медицинского страхования. За 4 года работы Центра амбулаторной хирургии Клинической больницы №85 ФМБА России накоплен значительный опыт амбулаторной оперативной урологической помощи по по­воду распространённых заболеваний. Такие пациенты ежегодно составляют от 10 до 30 % среди больных урологических отделений больниц.

Следует прежде всего, сказать о различиях в затратах на выполнение однотипных операций в ЦАХ и в стационаре. Стоимость лечения одного больного фимозом в стационаре оказалась в 7 раза выше, чем в ЦАХ. Примерно такая же разница была и при подсчете затрат на лечение гидроцеле: стоимость лечения одного такого больного в стационаре в 8 раз выше, чем в ЦАХ. При полипе уретры полный цикл лечения в стационаре с учетом операции стоил в 6,2 раз дороже, чем в ЦАХ.

Пребывание одного больного фимозом и больного с гидроцеле в ЦАХ было одинаковым – 2-6 часов. Сюда входит подготовка больного (бритье операционного поля, измерение температуры тела, осмотр кожи и слизистых, переодевание в операционное белье), анестезия, сама операция и послеоперационное наблюдение в палате. Кстати, при всех видах операций, выполнявшихся в ЦАХ, это время было одинаковым, так что в дальнейших рассуждениях мы не будем это повторять. При варикоцеле и при гидроцеле время стационарного лечения также было одинаковым – 7-10 койко-дней. Отсюда и минимальная разница в фактических затратах на лечение. Понятно, что именно койко-день создает основной объем этих затрат, причем, при типичном гидроцеле, варикоцеле эти койко-дни просто не нужны. Урологам давно пора перестать госпитализировать за 2-3 дня до операции и проводить длительное послеоперационное стационарное лечение, а главным врачам и администраторам больниц следует пересмотреть нормы койко-дней при указанных заболеваниях. При тщательном отборе больных эти операции в ЦАХ с однодневным стационаром никакой опасности для больных не представляют, а возможные осложнения при них никоим образом не должны связываться с поликлинической формой обслуживания. При четко налаженной организации работы амбулаторной операционной бригады никаких специфических осложнений не было и быть не может. При операциях, по поводу лечении полипов уретры у женщин средний стационарный койко-день оказался равным 4-5. Такое положение просто неприемлемо: зачем больным после этих операций, длящихся максимум 15-20 минут, проводить в больнице 4 с лишним дня.

Выше мы уже сказали, что в настоящее время расходы на лечение компенсируются за счет медицинского страхования. Всё более быстрое и повсеместное внедрение амбулаторных операций, в том числе и урологических, должно заставить учреждения медицинского страхования предусмотреть и этот вид компенсации. При этом и расходы по страховке будут сравнительно меньшими соответственно фактическим затратам на лечение в ЦАХ, которые, как мы показываем, достоверно в 6-8 раз ниже, чем затраты на тех же больных в стационаре.

+7 (916) 657-27-89 - доктор Горохов Алексей Валерьевич