При наличии развитой инфраструктуры параклинической службы имеются все возможности для тщательного обследования пациента и установления точного диагноза.
В ЦАХ мы применяли следующие основные методы исследования (обследования): клинические, лабораторные, эндоскопические, рентгенологические, бактериологические, ультразвуковые, морфологические, иммунологические, изотопные, клинико-статистические.
Методические направления в современной медицине и конкретные методы обследования широко представлены в литературе. Здесь нет необходимости повторять их технологические характеристики. Важно оценить практическую значимость дополнительной информации для улучшения и ускорения диагностики (на основе доказательной медицины).
В обычной амбулаторной практике урологом используется, как правило, ограниченное число специальных методов исследования, и выбор конкретного метода диктуется, прежде всего, способностью врача к анализу клинической картины заболевания и вероятностью на этой основе постановки обоснованного диагноза. Выбранный дополнительный метод обследования подтвердит (или отвергнет) заключение врача.
Клинический метод, его целенаправленность и последующая оценка результатов, является главным инструментом амбулаторного уролога (поликлинического врача, врача первого контакта с пациентом).
Принципиально важно для уролога Центра амбулаторной хирургии, который ведет прием пациентов, провести клиническое обследование быстро и полноценно; и при неясности диагноза применить какой-либо дополнительный метод исследования. То есть любой дополнительный метод служит одной цели — обоснованию диагноза.
Работа уролога ЦАХ отличается от таковой в обычной поликлинике тем, что она позволяет пользоваться большинством возможностей, которыми «располагает» хирургический стационар: есть время подумать над диагнозом; всегда есть возможность получить консультацию коллеги или заведующего; можно применить разные инструментальные методы обследования; можно вести динамическое наблюдение за пациентом. Наличие хирургических кафедр на базе больницы позволяет достаточно регулярно и коллегиально обсуждать проблемы диагностических ошибок, теоретические вопросы логики и семиотики диагноза, привлекать хирургов к участию в проводимых клинических семинарах и клинико-анатомических конференциях.
Таким образом, для профилактики клинической диагностической ошибки на уровне амбулаторного урологического обследования необходим алгоритм действия, который может быть распространен на амбулаторные центры (отделения). Мы использовали следующий алгоритм по клинической диагностике.
Общий алгоритм обследования: физическое обследование пациента, включая жалобы, анамнез, анализ установленного диагноза (заключения по жалобам, анамнезу, после физического обследования с планом дальнейшего дообследования), подтверждение диагноза объективными методами обследования, при выявленных нетипичных признаках болезни или наличии комплекса симптомов, который наблюдается при многих заболеваниях, обязательный осмотр пациента: хирургом, проктологом, урологом, заведующим (руководителем) ЦАХ, решение о возможности лечения пациента в ЦАХ.
Срочная госпитализация больного при отсутствии клинического эффекта от лечения в течение 1-3 суток (острое воспалительные заболевания, различные заболевания с болевым признаком, с лихорадкой, — при ежедневном контроле за состоянием больного по стационару на дому), осуществлялась по известным каналам госпитализации.
Нагрузка на приёме уролога составляла 20-25 пациентов в день. Большая часть из них - больные с хроническими воспалительными заболеваниями, МКБ и ДГПЖ, что не требует экстренного принятия решения о назначение лечения и позволяет провести комплексное обследование и выработать правильную тактику лечения. Например, для диагностики заболеваний предстательной железы применяли следующий «нозологический» алгоритм обследования: оценка индекса IPSS, ректальный осмотр, исследование секрета простаты, стандартные лабораторные анализы (мочи, крови - клинический, биохимический), посев мочи на флору, УЗИ органов мочеполовой системы и ТРУЗИ, с определением остаточной мочи, PSA крови общий и свободный, экскреторная урография (по показаниям).
После уточнения диагноза назначается консервативная терапия или больной направляется в урологический стационар для оперативного лечения. Возможности ЦАХ позволяют проводить любые виды консервативной терапии, в том числе инфузионной, в условиях палаты дневного стационара. То есть, пациент может ежедневно приходить для проведения инфузионной терапии, и после окончания процедуры отправляться домой. Существенный эффект достигается при назначении физиотерапевтического лечения. Физиотерапия показана практически при любой урологической патологии, за исключением онкоурологических заболеваний. Например, назначение УВЧ при острых воспалительных процессах значительно сокращает период выздоровления. Особо выраженный эффект, как показывает наш опыт, отмечается при назначение УВЧ-терапии по поводу острого эпидидимита и орхита . Также определённые физиотерапевтические процедуры (амплипульс, динамические токи) способствуют более быстрому отхождению конкремента из мочеточника и уменьшению интенсивности болевого синдрома при этом.
Лабораторные методы диагностики в ЦАХ имеют свою специфику. Прежде всего, она выражается в более глубоком обследовании, так как пациенту предполагается проводить лечение амбулаторно. При этом может быть выполнена операция или использован метод консервативной терапии, которые обычно применяют в стационаре. Лабораторную диагностику в ЦАХ проводили в полном объеме и в том направлении, которое необходимо для решения конкретной задачи. Если пациенту предстояла операция в центре, то проводили лабораторное обследование в пределах достаточной информации о состоянии гомеостаза. Всегда исследуются параметры гемо¬стаза, гемоглобин и клеточный состав крови. При выполнении операций под общим обезболиванием (в ЦАХ или больничном стационаре) обязательным является получение информации о биохимических показателях крови. Обязательными должны считаться анализы по изучению углеводного обмена. Общий анализ мочи также является стандартом. Независимо от объема предполагаемой операции у всех больных исследовали кровь на RW, ВИЧ и вирусные маркеры гепатитов. Отклонения от нормы в лабораторных показателях являлись предметом изучения, проводили повторные исследования и консультации специалистов (гематолог, терапевт, инфекционист, онколог и др.). При невозможности амбулаторно оценить характер изменений в лабораторных данных и провести их коррекцию, мы от оперативного вмешательства в поликлинических условиях отказывались. В таких случаях показана госпитализация. В обычных поликлинических условиях урологи выполняют небольшие по объему операции, когда достаточно лишь общих анализов крови и мочи. В условиях ЦАХ этот объем расширен, операции более травматичны, и больной длительное время может находиться в стационаре на дому, что требует большей информации об исходном состоянии больного и показателях лабораторного обследования.
Это общее название методов обследования пациента с каждым десятилетием пополняется новыми способами с использованием электронной аппаратуры. Не все инструментальные способы диагностики можно использовать в амбулаторной практике, и если возникают сомнения относительно безопасности их применения, необходима госпитализация пациента. Сам амбулаторный уролог редко использует сложную инструментальную технику при обследовании больного. Но любая инвазивная методика требует к себе предельного внимания.
Методы эндоскопии в амбулаторных условиях находят все более широкое применение. Это касается, прежде всего, цистоскопии и уретроскопии. В амбулаторных центрах можно выполнять и более сложные эндоскопические исследования. В ЦАХ КБ №85 ФМБА России мы выполняли некоторые эндоскопические операции. Еженедельно выполняется несколько цистоскопий амбулаторным больным, в том числе пациентам, проходящим обследование в ЦАХ.
В условиях урологического кабинета ЦАХ выполняются смотровые, диагностические и манипуляционные цистоскопии. Уретроскопии не выполняли в связи с отсутствием уретроскопа, что нередко ограничивало точную диагностику заболеваний передней и задней уретры.
Рентгенодиагностика остается одним из ведущих специальных инструментальных методов обследования. Обзорная и экскреторная урография - самые распространенные способы рентгенологического исследования в амбулаторной практике, сохраняют до сих пор высокую информационную значимость. Для диагностики опухолей, их локализации и распространения применяли компьютерную и магниторезонансную томография. Из рентгенологических методов чаще всего использовали обзорную урографию для диагностики нахождения и расположения рентген позитивных конкрементов, что особенно важно при «камне мочеточника» с целью его дальнейшей дистанционной литотрипсии. Экскреторная внутривенная урография выполнялась при обязательном участии врача-уролога в связи с риском развития аллергической реакции на контрастное вещество. Наиболее часто использовали урографин и ультравист в дозировке соответствующей массе пациента. При выполнении экскреторной урографии (в условиях поликлиники, где невозможно наблюдать пациента в отдаленный период на предмет возникновения отсроченных аллергических реакций) особенно тщательно осуществляли: сбор анамнеза на наличие предрасположенности к аллергическим реакциям, строгое соблюдение дозы вводимого контрастного препарата, медленное внутривенное введение, применение десенсибилизирующей терапии с профилактической целью (препаратом супрастин). За 2004 год выполнено 36 экскреторных урографий.
При подозрении на инфекцию мочевых путей материал от больного в соответствующей жидкостной среде отправляли в лабораторию. Чаще всего исследовали мочу, сперму и сок предстательной железы. По данным спектра чувствительности флоры к антибиотикам проводили рациональную химиотерапию.
Представляет интерес микробный фон в ЦАХ, который способен не¬посредственно влиять на частоту и характер гнойно-септических послеоперационных осложнений. Проведенные бактериологические контрольные исследования показали, что в условиях амбулаторного центра микробиоло¬гическая среда более благоприятна в плане профилактики таких осложнений по сравнению со стационаром больницы. В ЦАХ не только реже высеваемость флоры из смывов с различных поверхностей, но и более бедная микробная палитра. В ЦАХ (в период 2004-2005гг.) из воздуха не получено проб, в которых число колоний превышали бы норму, золотистый стафилококк при этом не выделен. В смывах из ЦАХ высеяны сочетание кишечной палочки и золотистого стафилококка в одном наблюдении, в двух — кишечные палочки; инфицированные смывы оказались с кушетки процедурного кабинета. Роста микрофлоры с поверхностей рук персонала и шовного материала, как в стационаре, так и в ЦАХ не обнаружено. Среди персонала хирургического стационара и ЦАХ не выявлены носители стафилококков.
Трудно представить современную урологию без диагностических возможностей УЗИ, основным достоинством которого является неинвазивный и высоко информативный способ получения объективных данных. Поэтому в ЦАХ мы используем его широко. Диагностика всех распространенных урологических заболеваний (МКБ, пиелонефрит, заболевания предстательной железы, органов мошонки и т. д.) в условиях поликлиники осуществляется с помощью специалистов УЗИ.
Морфологические исследования удаляемых тканей при биопсиях и операциях являются обязательными для ЦАХ. Исследования проводятся в современном патологоанатомическом отделении КБ №83 ФМБА России, в котором имеется все необходимое оборудование для гистологического изучения тканей. Любая киста, полип, фрагмент стенки мочевого пузыря — все подлежит морфологическому исследованию. С учетом расширенного объема оперативной деятельности в усло¬виях ЦАХ и возможных трудностей гистологической диагностики должны быть созданы связи с научными учреждениями, с целью дополнительных консультаций результатов исследования и препаратов. Яркой и необходимой технологией в этом отношении, как показала практика, является созданная у нас в клинике система (лаборатория) телемедицинской связи, по которой мы получаем квалифицированные консультации (в плановом и срочном порядке) специалистов патоморфологов РОНЦ.
Амбулаторному урологу необходимо знать группу заболеваний, относящихся к аутоиммунным и иммунодефицитным, для того чтобы целенаправленно проводить дифференциальную диагностику, выбирая тот или иной комплекс лабораторного обследования.
Обычно исследуем формулу крови, тромбоциты, иммуноглобулины (IgG, IgM, IgA), антитела к ВИЧ и вирусным гепатитам. Для более глубоких исследований состояния клеточного и гумо¬рального иммунитета (В и Т-лимфоциты, комплемент и др.) пациенты на¬правляются в НИИ иммунологии ФМБА России. Изотопные методы в амбулаторных условиях. Изотопные исследования в амбулаторной практике проводятся пре¬имущественно при заболеваниях приводящих к снижению функции почек. В ЦАХ наиболее распространена изотопная сцинтиграфия почек. Исследование проводиться на базе КБ №83 ФМБА России. С помощью данных методик удаётся выявить раннее снижение функции клубочкового аппарата почек и вовремя начать лечение.
Этого требует сама динамика практической деятельности ЦАХ: постоянная оценка, сравнение, анализ. Это диктуют сами условия амбулаторного лечения. Когда больной не находится круглосуточно под наблюдением, врач не может надеяться на то, что больной полностью выполняет предписанный режим и назначения, находясь дома. Поэтому, анализ состояния, динамики показателей организма полностью основаны на оценке средних статистических уровней.
Изучали следующие показатели работы ЦАХ (применительно к урологической практике): число обратившихся больных, число прооперированных пациентов, число больных, госпитализированных в стационар, длительность лечения амбулаторных больных в дневном стационаре и в стационаре на дому, длительность послеоперационного периода, процент послеоперационных осложнений и другие, количественные и качественные показатели.
Эти данные указывают на эффективное функционирование ЦАХ КБ №85 ФМБА России, как учреждения общего хирургического амбулаторного профиля, сохраняя функции обычной поликлиники (прием населения, госпитализация, диспансеризация), так и функции оперативного подразделения с дневным стационаром. Наиболее распространены МКБ, ДГПЖ, кисты почек, пиелонефриты и простатиты. Консервативную терапию получали пациенты со следующими нозологиями: МКБ, Аденома простаты, Острые и хронические воспалительные заболевания мочевых путей, Эректильная дисфункция, Орхит и эпидидимит.
Терапевтическое лечение МКБ и наблюдение мы проводили при конкрементах размерами менее 0,5-0,8 см, находящихся в чашечках почки и не вызывающих дилятацию чашечно-лоханочной системы, либо при двустороннем коралловидном нефролитиазе, не подлежащем оперативному лечению. Во всех других случаях пациенты направлялись в урологическое отделение стационара для проведения дистанционной литотрипсии, эндоскопической литотрипсии или оперативного лечения. Контроль проводимого лечения осуществляли 1 раз в 3-6 месяцев. При отсутствии положительной динамики лечения, а именно: увеличение размеров конкремента или обструкции им мочеточника, пациент направлялся на стационарное лечение. Следует отметить, что конкремент набольших размеров, находящийся в одной из чашечек почки, не вызывающий нарушения оттока мочи из почки и воспалительного процесса никак не проявляет себя, и выявляется при случайном УЗИ почек.
В структуре принятых пациентов, больные с ДГПЖ занимают второе место. В настоящий момент имеется много лекарственных препаратов для терапии «симптомов ДГПЖ». Нами применялись следующие препараты: фитопрепараты (таденан, простамол, пермиксон). Использовали при отсутствии выраженной симптоматики и структурных изменений мочевых путей. Альфа-адреноблокаторы (кардура, дальфаз, омник). Наиболее эффективным и безопасным, с нашей точки зрения, в настоящий момент является омник. Применяли постоянно с контрольным обследованием 1 раз в 6 месяцев. Блокаторы 5-альфа редуктазы (проскар). Назначали при больших размерах простаты, более 40-50 куб.см, и отсутствии перспектив оперативного лечения. Эффект оценивали не ранее, чем через полгода. Полиеновые антибиотики в нашей практике не использовали. Пациентов с ДГПЖ направляли в урологический стационар для оперативного лечения в следующих случаях: отсутствие эффекта от консервативного лечения, возникновение острой задержки мочеиспускания, большие размеры простаты, большое количество остаточной мочи (более 100-150 мл), в сочетании с камнем мочевого пузыря.
Воспалительные заболевания мочевых путей хорошо поддаются лечению при правильно назначенной антибактериальной терапии. При острых воспалениях эмпирически назначали фторхинолоны, к которым в настоящий момент наиболее чувствительна флора, инфицирующая мочевые пути. При хронических воспалениях терапию назначали после результатов посева мочи и определения чувствительности к антибиотикам. Хороший эффект достигался также при совместном назначении с антибиотиками ферментных препаратов (вобензим, флогензим). Эффективность лечения определяли (контролировали) по данным лабораторных исследований, включающих обязательно посев мочи.
В стационар направляли пациентов с целью: биопсии простаты, при подозрении на рак, дистанционной литотрипсии конкрементов почек, мочеточника, оперативного лечения ДГПЖ, оперативного лечения опухолей органов мочевой системы, при неэффективности консервативной терапии в амбулаторных условиях при воспалительных заболеваниях.
В КБ №6 направляли пациентов для лучевой терапии по поводу рака простаты (отделение онкорадиологии). В ЦМСЧ №119 направляли пациент, которые ранее там лечились и наблюдались. Госпитализацию в городские больницы Москвы осуществляли по экстренным показаниям.
Целевая госпитализация больных для оперативного лечения – важная функция врача-уролога. От своевременной операции нередко зависит жизнь пациента. Непосредственно в ЦАХ Клинической больницы №85 ФМБА России нами оперированы 176 больных с различными урологическими заболеваниями. 7 операций выполнено в хирургическом отделении больницы в связи с отработкой технологии стационарозамещающей формы организации медицинской помощи и по желанию пациентов.
Пациенты (7 операций в стационаре), оперированные в стационаре были госпитализированы в день операции и выписаны через 4-5 часов после завершения вмешательства. То есть наблюдение за пациентами осуществлялось амбулаторно. Представляет интерес удельный вес урологических операций в ЦАХ. На примере 2005г. показано, что урологические операции составляют 6% от всех выполняемых операций (хирургических, урологических, ортопедических, проктологических) в амбулаторных условиях; из 700 операций – 42 урологических.
Таким образом, представлен большой клинико-поликлинический материал – 11780 обращений амбулаторных больных с урологическими заболеваниями для общего и последующего целевого анализа. Распределение по нозологическим формам показало, что наиболее распространёнными заболеваниями являются: мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы и воспалительные заболевания мочевыделительной системы, что согласуется с данными литературы.
Лечебный и диагностический процесс осуществляли в новой организационной структуре – в Центре амбулаторной хирургии с однодневным стационаром, расположенным в поликлиническом корпусе Клинической больницы №85 ФМБА России, относящегося к клинико-поликлинической модели ЦАХ и располагающего стационаром дневного пребывания (однодневный стационар). Организация и инфраструктура ЦАХ КБ №85 ФМБА России располагает современными методами обследования и лечения урологических больных, которые использованы нами для научного исследования. На данной клинической базе нами разработаны показания к оперативному лечению урологических больных в амбулаторных условиях и разработана клинико-организационная технология наиболее распространённых операций.
Специально, достаточно подробно, мы показали работу амбулаторного уролога – приём больных, выполнение диагностических и лечебных манипуляций (обследований, процедур), оперативную активность и объём оперативной помощи. Опыт 257 цистоскопий, включая биопсию и экстракцию камней и других исследований (экскреторных урографий) позволяет рекомендовать вышеперечисленные методы обследования в амбулаторную практику уролога. Разработанные алгоритмы диагностики способствуют стандартизации этого вида работы уролога в ЦАХ. И на этом фоне практической работы уролога, только за счёт строгого планирования и регламентирования «рабочей недели», возможно выделить время для оперативно-хирургической деятельности – опыт 176 операций даёт основание к объективному научному анализу по достижению поставленной цели научного анализа
.Более подробную информации вы можете получить, позвонив по телефону +7 (916) 657-27-89.
