Недержание мочи – новые стандарты лечения

Симптомы нижних мочевых путей, в том числе недержание мочи – наиболее частая причина обращения пациентов к урологу. Клиническая картина недержания мочи часто складывается из различных по характеру жалоб и симптомов. Задача уролога – выявить причину недержания мочи и устранить. В последнее время достигнуты определённые успехи в лечении недержания мочи как хирургическими методами, так и медикаментозными.

Недержание мочи определяется как жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры. Различают три типа недержания мочи: стрессовое, императивное и смешанную форму недержания мочи. Стрессовое недержание мочи возникает при физических усилиях, кашле, чихании, резком изменении положения тела. Императивное недержание мочи сопровождается повелительными позыва к мочеиспусканию. В некоторых случаях пациенты страдают сочетанием стрессовых и императивных симптомов, что называется смешанной формой недержания мочи.

Гиперактивный мочевой пузырь – это состояние, характеризуемое повелительными (ургентными) позывами к мочеиспусканию, с ургентным недержанием мочи или без него, обычно сопровождающееся учащенным мочеиспусканием и ноктурией.

Основные симптомы нижних мочевых путей связаны с накоплением мочи и её выведением. Несмотря на то, что термин «симптомы нижних мочевых путей» первоначально применялся для описания симптомов инфравезикальной обструкции, он может быть использован для описания симптомов недержания мочи и у мужчин, и у женщин. Симптомы могут следствием состояния мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, а также иметь в основе не связанные с мочевыводящими путями причины недержания мочи.

Стрессовое недержание мочи у женщин

Консервативные методы лечения

Общепринятым начальным подходом в настоящее время в лечении недержания мочи у женщин является выполнение рекомендаций, относящихся к изменению образа жизни, регулирование питьевого режима. Среди советов по изменению образа жизни на первую роль выступает снижение уровня потребления кофеина, снижение веса, недопущение запоров, снижение потребления жидкости, борьба с хроническим кашлем. В качестве терапии первой линии при стрессовом недержании мочи рекомендуется тренировка мышц тазового дна. Эффективность тренировки мышц тазового дна при стрессовом недержании мочи доказана. По возможности рекомендуется интенсивная тренировка мышц тазового дна под наблюдением специалистов. В качестве терапии первой линии при стрессовом недержании мочи могут быть предложены вагинальные конусы, однако их применение обычно вызывает дискомфорт. Поведенческая терапия стрессового недержания мочи облегчает симптомы недержания мочи через 3 месяца, результат не сохраняется через год. Использование локальных форм эстрогена в виде вагинальных свечей или крема у женщин в менопаузе способствует устранению недержания мочи, но в то же время применение оральных эстрогенов оказалось неэффективным. Минимальная продолжительность лечения эстрогенами должна составлять 2-3 месяца, после чего проводится оценка эффективности лечения недержания мочи.

Хирургические методы лечения

На протяжении многих лет основными методами хирургического лечения недержания мочи у женщин считались позадилонная кольпосуспензия (операция Берча) и операция с использованием различных слингов, которые устанавливались под шейку мочевого пузыря. Предложенный позже метод синтетической петли, свободно расположенной в зоне средней уретры, оказалась эффективна для лечения недержания мочи у женщин. Сегодня эти операции принято считать золотым стандартом для лечения стрессового недержания мочи, вне зависимости от тяжести этого заболевания. Наилучшим материалом для изготовления слинга считается макропорный плетеный полипропилен шириной 1-2 см.

В настоящее время для лечения недержания мочи не рекомендуются операции Маршалла-Марчетти-Крантца, операции Раза и Перейра, а также реконструкция паравагинальных дефектов по Ричардсону. Субъективные результаты лапароскопической кольпосуспензии по Берчу сравнимы с результатами операций с использованием субуретральных синтетических петель при стрессовом недержании мочи. Однако объективные краткосрочные и среднесрочные результаты в сравнении с открытой кольпосуспензией и субуретральным слингом хуже. Данный метод лечения недержания мочи не рекомендуется для рутинного хирургического лечения недержания мочи, однако его применение возможно у женщин, нуждающихся в сопутствующей лапароскопической операции.

Сделаны следующие выводы по лечению недержания мочи у женщин. Исследования показали, что эффективность позадилонных и трансобтураторных субуретральных синтетических петель сравнима с кольпосуспензией по Берчу при лечении недержания мочи. В то же время позадилонный и трансобтураторный методы имплантации петли оказались одинаково эффективны при наблюдении в течение года. Метод позадилонного проведения петли от кожного разреза к влагалищному при лечении недержания мочи у женщин показал меньшую эффективность по сравнению с классическим вариантом, когда петля проводится от влагалищного к кожному. Функциональные результаты операций при недержании мочи с использованием субуретральных петель также оказались лучше по сравнению с операцией Берча. Например, вероятность развития ургентных симптомов и других расстройств мочеиспускания меньше, чем при кольпосуспензии по Берчу при лечении недержания мочи. Проведение петли от кожного разреза к влагалищному, как при позадилонном доступе, так и при трансобтураторным приводит к большему числу вновь возникших расстройств мочеиспускания. Трансобтураторный доступ проведения петли реже приводит к травмам мочевого пузыря и позадилонным гематомам. Но эта методика лечения стрессового недержания мочи может вызывать хроническую тазовую боль, связанную с расположением петли. Эффективность субуретральных петель выше у молодых пациенток, в отличие от пожилых, при лечении стрессового недержания мочи. Влияние недержания мочи у женщин на сексуальную функцию неоднократно было предметом исследований, так как считалось, что нахождение синтетической петли во влагалище может приводить к диспареунии. Однако операции с использованием синтетических субуретральных петель не приводят к ухудшению недержания мочи при половом контакте. Более того, интенсивность недержания мочи при половых контактах может значительно уменьшиться после операции.

Минислинги

В последнее время возник интерес к малоинвазивным субуретральным слингам, которые устанавливаются без кожного разреза для лечения недержания мочи. Модификации полипропиленовой петли позволяют ей фиксироваться в позадилонном пространстве, к внутритазовой или запирательной фасции. Это позволяет избежать травмы запирательного нерва или болевого синдрома, вызванного прохождением петли через приводящие мышцы бедра при трансобтураторном доступе. Многие из этих операций при недержании мочи выполняются без госпитализации под местной анестезией. Анализ результатов установки минислингов показал, что результаты оказались хуже по сравнению со стандартными субуретральными петлями. В то же время операции установки минислингов при стрессовом недержании мочи сопровождаются меньшей кровопотерей и меньшими болевыми ощущениями.

Парауретральные объемообразующие препараты - гели

Парауретральные объемообразующие препараты (гели) могут быть вариантом лечения стрессового недержания мочи для пациентов, которые не хотят подвергаться более инвазивным хирургическим вмешательствам. Данный вид лечения недержания мочи может быть показан пожилым пациентам и лицам с высоким анестезиологическим риском. Преимущества объемообразующих операций ограничены, а эффект краткосрочен. Пациенты должны знать о вероятной необходимости повторных инъекций и о том, что эффективность лечения недержания мочи невысокая, она уступает обычным хирургическим методам и уменьшается с течением времени.

+7 (916) 657-27-89 - доктор Горохов Алексей Валерьевич