Современные методы оперативного лечения и анестезии в амбулаторной урологии

Несмотря на утверждение американской Академии Педиатрии, что циркумцизия с медицинской точки зрения не всегда необходима, она остаётся наиболее часто выполняемой операцией у новорождённых в Соединённых штатах. В практическом здравоохранении обычно эту процедуру выполняют без использования анестезии или с неадекватным обезболиванием. Многократные исследования оценили безопасность и эффективность анестезии, чтобы уменьшить боль при циркумцизии и дискомфорт. Сюда относятся местные анестезирующие средства, блок нерва полового члена, ацетаминофен; всё, что гарантирует адекватную анестезию во время и после операции.

Проведено целевое исследование по сравнению эффективности блока дорсального нерва полового члена (проводниковая анестезия) и инфильтрационная анестезии («ксикаином-прилокаином») в течение обрезания. В исследовании участвовало 18 мужчин, которые разделены на две равные группы по способам анестезии. По данным полученных результатов установлено, что блок дорсального нерва полового члена более эффективен, чем анестезия «ксикаин-прилокаином». Несколько методов использовались для того, чтобы облегчить боль после обрезания. Сравнивали также эффективность блока дорсального нерва полового члена, кольцевого блока, и сочетание этих видов анестезии (оперированы 100 мальчиков в возрасте от 1 до 5 лет). В качестве препарата применялся «ксикоин». Обезболивание было значительно выше при сочетании блока дорсального нерва с кольцевом блоком полового члена.

В ряде работах WekslerN. etall, RazmusI.S. etall проведено сравнение перидуральной анестезии и блока дорсального нерва полового члена при выполнении обрезания крайней плоти. При блоке дорсального нерва полового члена сокращалось время оперативного вмешательства госпитализации по сравнению с перидуральной анестезией. Но эффективность при этих видах обезболивания была одинаковой и не наблюдалось осложнений.

В Соединённых штатах методом выбора для лечения фимоза является обрезание крайней плоти (циркумцизия), тогда как в европейских странах обычно применяют препуциопластику методом Дахамэля или другими способами. DessantiA. etall (2005) сообщают об опыте лечения фимоза путём расширения ущемляющего кольца по дорсальной стороне. В качестве анестетика использовался крем EMLA, для аппликационной анестезии. Никаких осложнений ими не отмечено. При наблюдении в течение 1 года косметические и функциональные результаты оставались удовлетворительные. По мнению некоторых авторов (ImpellizzeriP. etall, 2006), препуциопластика должна быть методом выбора в лечении фимоза в педиатрической практике.

А NicolaiJ.P. etMeekM.F. (2005) считают, что фимоз можно лечить, не выполняя обрезания; местно применяется кортикостероидная мазь, и если это недостаточно эффективно, тогда – выполняется препуциопластика в виде «Z-plasties», под местной анестезией.

В работе (LuoK.P. etall, 2006) циркумцизия рассматривается, как эффективный метод лечения и профилактики остроконечных кондилом крайней плоти, по сравнению с электрокоагуляцией. WeissH.A. etall (2006) считают, что мужское обрезание снижает риск инфекции ВИЧ, возможно имеет отношение и к другим заболеваниям, передающимся половым путём.

При исследовании зависимости между гипертрофированной крайней плотью и преждевременным семяизвержением, ZhangS.J. etall (2006) доказали, что избыточная крайняя плоть имела прямое или косвенное отношение к преждевременному семяизвержению; считают что обрезание - один из эффективных методов лечения преждевременного семяизвержения.

Варикоцеле – частое заболевание у мужчин, оно вызывает: боль в мошонке, атрофию яичка, бесплодие. В юношеском возрасте варикоцеле подлежит оперативному лечению, особенно если присутствует боль и замедление роста яичка (WilliamsD.H. etall, 2006). После варикоцелэктомии исследователи сообщают об улучшении показателей спермы, увеличении тестостерона сыворотки, увеличении объёма яичка. По данным ZucchiA. etall (2006), спустя год после варикоцелэктомии отмечается существенное увеличение объёма яичка и количество подвижных сперматозоидов, что свидетельствует о восстановлении структуры и функции яичка.

Существуют несколько тактических решений при варикоцелэктомии. Авторы (WilliamsD.H. etall, 2006) предпочитают паховый доступ при варикоцелэктомии, кроме тех случаев, когда в анамнезе были операции в паховой области. В таких случаях использовали подпаховую технику разреза. Использование операционного микроскопа облегчает идентификацию вен и лимфатических сосудов.

HsiehM.L. etall(2006г.) исследовали применение высокого пахового доступа при варикоцелэктомии. Оперировано 254 пациента. Использовали лупу с 3-х кратным увеличением для лучшей препаровки семенного канатика на уровне внутреннего пахового кольца. Никаких осложнений во время операции у них не было. Обследование через год - удовлетворительные результаты, значит, что высокий паховый доступ для варикоцелэктомии является простым и эффективным лечение способом.

ZiniA. etall (2006) модифицировали технику микрохирургического подпахового доступа для варикоцелэктомии, что упростило операцию. SchwentnerC. etall (2006) в своих исследованиях инъецировали «изосульфан синий», перед варикоцелэктомией, что значительно упрощает идентификацию лимфатических сосудов (прокрашивает их), предотвращает травму их и гидроцеле, как самое частое осложнение такой операции. Это предотвращает гидроцеле, самое частое осложнение, без дополнительного риска пациенту.

Лапароскопическая варикоцелэктомия – один из современных хирургических способов, который недавно получил широкую «популярность». PiniPratoA. etall (2006) изучили состояние пациентов, которые прооперированы с 1995 г. по 2004 г. в Королевской больнице для детей в Эдинбурге. У 90% пациентов результаты лечения были удовлетворительными, у 12% развилось гидроцеле, что потребовало дальнейшего оперативного лечения. Авторы пришли к выводу, что лапароскопическая варикоцелэктомия – эффективный метод хирургического лечения варикоцеле, хотя несёт довольно высокий риск гидроцеле.

Считаем целесообразным здесь отметить, что группой хирургов КБ №85 ФМБА России, В.И. Кащеевым, А.В. Протасовым, Л.Н. Карагановой и М.В. Колесниковым, в течение 2005-2006 гг. выполнено 17 лапароскопических операций по перевязке левой яичковой вены по поводу варикоцеле у больных 18-25 лет. Послеоперационных осложнений не выявлено.

И лапароскопическая хирургия и склеротерапия – эффективные варианты лечения варикоцеле. В работе MayM. etall(2006) проанализирована эффективность лапароскопической варикоцелэктомии и антеградной склеротерапии яичковых вен. Более эффективным признан лапароскопический метод по сравнению с антеградной склеротерпией, хотя процент осложнений таких как гидроцеле, выше после лапароскопической варикоцелэктомии.

Гидроцеле – известное осложнение варикоцелэктомии. HassanJ.M. etall (2006) оценили частоту и причину развития гидроцеле после лапароскопической варикоцелэктомии (Университетский медицинский центр, Нашвилл, США). Авторы показали высокую частоту формирования гидроцеле при наложении лигатуры и пересечении сосудов, чем после простого лигирования.

Суммируя данные литературы, можно сделать однозначный вывод: амбулаторные урологические операции возможны и показаны в настоящее время не менее чем 25-30% больным. Но в амбулаторной оперативной урологии остается еще много нерешенных проблем. Это уточнение показаний и противопоказаний к амбулаторным вмешательствам. Это адекватное и безопасное обезболивание операций. Это – совершенствование всей клинико-организационной технологии оперативной урологии в современных амбулаторных условиях.

+7 (916) 657-27-89 - доктор Горохов Алексей Валерьевич