Организационные технологии в работе уролога

Урология как самостоятельная отрасль медицины в нашей стране начала развиваться в начале XX века. Параллельно создавалась и сеть урологической службы. В крупных городах были организованы, в некоторых больницах, уроло­гические отделения, а в ряде поликлиник проводился амбулаторный прием. Кадры врачей-урологов готовились в основном через клиническую ординатуру и на рабочих местах в клиниках медицинских институтов. В 1937 г. были орга­низованы циклы специализации по урологии при институтах усовершенствова­ния врачей.

Качество обслуживания населения квалифицированной уроло­гической помощью в амбулаторных условиях зависит прежде всего, от работы урологического кабинета. При этом планирование и дальнейшее развитие специализированной урологической помощи потребовало научного обоснования работы всего поликлинического звена урологической службы с учетом заболе­ваемости, динамики развития этого направления и проведения анализа оперативных вмешательств.

На амбулаторно-поликлиническую службу в настоящее время возложен ряд важных задач, заклю­чающихся в постановке первого диагноза, выборе метода лечения, проведение диспансеризации, профилактических мероприятий и др.

Введение медицинского страхования вызывает необхо­димость глубокого и всестороннего анализа деятельности медицинских учреждений, включая Центры амбулаторной хирургии. Этот анализ необходим для разработки научного обоснования ор­ганизации работы лечебно-профилактических учреждений в новых экономиче­ских условиях.

Особого внимания амбулаторное направление требует в силу характера своей деятельности по оказанию помощи «не разовой» - стационарной, а длительной, на протяжении всей жизни.

К сожалению, в отечественной литературе практически отсутствуют рабо­ты, за редким исключением, в которых разрабатывались бы прин­ципы и программы наиболее рациональной организации в амбулаторных лечеб­но-профилактических учреждениях системы урологической и андрологической службы.

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, практически отсут­ствуют разработки, касающиеся потребности населения в этих ви­дах специализированного лечения. Нет нормативов оптимального функционирова­ния амбулаторного звена урологической и андрологической помощи населе­нию. Практически отсутствуют данные о реальной возможности в современных условиях внедрения эффективных технологий консервативного и оперативного лечения, профилактики широко распространенных заболеваний в амбулаторных условиях. Все эти вопросы крайне актуальны для практического здравоохранения и требуют тщательной научной разработки.

Одним из приоритетных направлений улучшения медицинской по­мощи населению является повышение уровня и качества преемственности и взаимодействия, больничных и внебольничных учреждений. Известно, что своевременность и эффективность лечения больных в стационаре зависят в зна­чительной степени от правильности и полноты обследования и лечения их на догоспитальном этапе, от времени, прошедшего от момента возникновения заболе­вания до начала лечебно-диагностического процесса, включая диагностику и оказание помощи по неотложным показаниям.

При плановой госпитализации больной поступает предварительно обсле­дованным в поликлинике, что позволяет начать лечение с первого дня госпита­лизации. Ряд авторов характеризуют преемственность в деятельности лечебно-профилактических учреждений как "систему сообщающихся сосудов».

Такая система включает в себя: помощь на дому и на месте происшествия (включая скорую медицинскую помощь); помощь, оказываемую в амбулаторно-поликлинических условиях; помощь, оказываемую в стационаре; наконец, по­стгоспитальный этап долечивания, реабилитационные отделения в поликлинике или специализированные центры реабилитации, санатории-профилактории и санаторно-курортные учреждения. Организационно-методические аспекты пре­емственности в деятельности стационаров и внебольничных учреждений пред­ставлены в работах В.З. Кучеренко.

Приемные отделе­ния стационаров при поступлении больных по экстренным показаниям в значи­тельной степени играют роль амбулаторного подразделения, оказывая закон­ченную лечебно-диагностическую помощь практически половине поступающих больных, тем самым необходимо переосмысления всей организации, как приемных отделений стационаров, так и поликлиник.

Нарушения преемственности единой медико-технологической цепочки движения больных между лечебно-профилактическими учреждениями разного типа приводят к тому, что только 57,6% больных поступает в стационар полно­стью обследованными, а у 17% госпитализированных больных поликлиниче­ские исследования дублируются в стационаре.

Наряду с дальнейшим укреплением и развитием базы урологической ам­булаторной службы существенное значение имеет повышение качества и эф­фективности амбулаторного лечения. Анализ литературы показывает необходимость повышения административного контроля: необходимо, чтобы руководите­ли лечебно-профилактических учреждений и главные урологи городов и рай­онов регулярно проводили экспертную оценку качества диагностики заболева­ний и лечения больных в амбулаторных условиях для выявления наиболее ти­пичных дефектов и трудностей в работе, установления их причин и определе­ния путей устранения.

Недостатки в работе урологического кабинета зависят как от низкой квалификации урологов, так и в значительной мере от слабой нечеткой организации в работе самих поликлиник в целом, их диагностических возможно­стей. При выборочной экспертизе врачебной деятельности урологов частота дефектов в диагностике, лечении и экспертизе трудоспособности составила бо­лее 22%. Около 20% больных урологического профиля, по заключению экспер­тов, нуждались в лечении с соблюдением постельного режима и наблюдении уролога в домашних условиях. Ошибки в диагностике отмечались в 8,5% случаев, несвоевременная по­становка диагноза - в 5%, необоснованное обследование - в 8%, весьма низкая информативность рентгеновских снимков выявлена в 40-65% случаев. Непол­ноценное лечение проведено почти 10% больным. Особенно неблагополучно обстоит дело с лечением больных воспалительными заболеваниями мочевой системы (пиелонефрит, цистит).

Как правило, в амбулаторных условиях антибактериальная терапия назна­чается без определения на чувствительность микроорганизмов к анти­бактериальным препаратам, нередко отмечается преждевременная выписка больных на работу. Более углуб­ленный анализ качества лечения в поликлинике показал, что большинство но­зологических форм с хроническим течением чаще всего являются результатом недостаточного или неправильного лечения заболевания. Например, лечение больного острым циститом в течение 2-3 дней, острым пиелонефритом - 10-12 дней не соответствует ходу процесса полного выздоровления и ведет к форми­рованию хронического характера болезни. Правильное лечение острого заболе­вания - это не только профилактика хронического, но и рациональное использо­вание коечного фонда.

Наступило время пересмотреть и изменить тактику планирования расхо­дов поликлиники на обследование и лечение больных. Сейчас во многих поли­клиниках больного направляют на об­следование (рентгенологическое, радиологическое и др.) в стационар и, таким образом тратятся средства еще и на содержание больного в стационаре, нера­ционально используются дефицитные урологические койки. Уролог поликли­ники обязан, прежде всего, в совершенстве знать методы диагностики и лечения острых урологических заболеваний, общие принципы распознавания смежных, особенно нефрологических заболеваний, безошибочно определять больных, требующих стационарного лечения.

На урологов городских поликлиник возлагается обязанность проводить диспансерное наблюдение за больными урологического профиля и практически здоровыми лицами, но с риском заболевания. Накопленный опыт и результаты исследования показали, что при диспансеризации больных, а тем более практи­чески здоровых лиц, но с высоким риском заболевания, возникает много неяс­ных организационно-методических вопросов, а также вопросов, касающихся изучения эффективности диспансеризации.

Попытку разработать детальный перечень видов деятельности и трудовых операций врача-уролога и медицинской сестры урологического кабинета пред­приняли в Киевском НИИ урологии. В среднем на прием больного врачом затра­чивается в городской поликлинике - до 15 мин. На основную деятельность (опрос, осмотр, пальпация области почек, определение симптома Пастернацкого, советы и рекомендации) в среднем приходится 5-6 мин, при использовании инструментальных, рентгенологических методов время, затрачиваемое на ос­новную деятельность, значительно увеличивается.

Более половины рабочего времени (6,2 мин, то есть 51,7%) врача уходит на оформление медицинской документации (в основном 3,6 мин на запись в ам­булаторную карту) и служебные разговоры. Материалы исследования свиде­тельствуют также о том, что учет работы врача поликлиники проводится недос­таточно четко. Установлено также, что время, выделяемое урологам на выпол­нение чисто профессиональных функций, то есть на лечебно-диагностическую работу на приеме и при посещении больных на дому, значительно меньше не­обходимого. Нагрузка урологов на приеме неравномерна, повышена, наряду с этим имеется значительный удельный вес перегруженных приемов. При этом заметно различается качество оказания врачом медицинской помощи больным в первые и последние часы приема, когда уролог работает как диспетчер. Устранение перечисленных недостатков является резервом повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи населению.

Принцип оказания специализированной амбулаторно-поликлинической урологической помощи, как и других ее видов, по мнению рядя авторов должен основываться на соблюдении этапности. Для городского населения предполага­ется 4 этапа:

1 этап - поликлиника по месту жительства или работы (в ней не всегда есть урологический кабинет).

2 этап - более крупная поликлиника (районная), к ко­торой прикреплены определенные районы и где имеется урологический каби­нет, осуществляющий лечебно-профилактическую работу на всех врачебных участках.

3 этап - поликлиники областных и крупных городских больниц, не­редко клинических. Эти урологические кабинеты являются специализирован­ными амбулаторно-поликлиническими центрами.

4 этап - консультативные поликлиники НИИ урологии и кафедры институтов.

Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) создается как структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения по согласованию с городским комитетом здравоохранения. Определяются функции и задачи ЦАХ, основанные на данных статистического анализа медицинской отчетности и общей информации. Основная цель их - оказание совокупности лечебно-диагностической помощи. Наиболее сложными по организации являются ЦАХ по общей хирургии, где проводят гинекологические, ортопедические, проктологические, урологические операции. Клинические и поликлинические модели ЦАХ отличаются, главным образом, тем, что первая осуществляет «оперативную деятельность», вторая - «оказывает всю совокупность лечебно-диагностической помощи».

Специалисты в области здравоохранения во всем мире признают недостаточную эффективность затрат на больничную помощь. Стационарная хирургическая служба – наиболее дорогостоящая из всех видов лечебной помощи. Стратегическими направлениями реформирования стационарной помощи являются общее сокращение числа больниц и совокупного коечного фонда, а также сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре.

Проведению хирургических операций в амбулаторных условиях с ранней выпиской пациентов (хирургия дневного стационара или однодневная хирургия) исполнилось 100 лет. В 1909 году Джеймс Никол (Великобритания) опубликовал результаты 8988 хирургических вмешательств у детей, выполненных за 10 лет, и доказал, что стоимость амбулаторной медицинской помощи в 10 раз меньше.

Первый центр амбулаторной хирургии был открыт в США в 1969 г. в Аризоне (Седжисентер). В 1986 г. Конгресс США принимает билль Дюбенберга – закон о качестве амбулаторной хирургии. Специальный раздел в этом законе был посвящен модернизации финансирования и утверждал список операций (100 наименований), разрешенных к проведению в амбулаторных хирургических центрах. В результате количество операций, проводимых по методике «хирургия одного дня» выросло до 33%. В том же году в вооруженных силах США выпускается инструкция по однодневной хирургии, в которой разрешается проводить 400 видов оперативных манипуляций и операций в амбулаторных условиях. Через пять лет в Америке работало 1250 хирургических центров, производящих амбулаторно 2,5 миллиона операций ежегодно.

В нашей стране первые сообщения о применении расширенной амбулаторной хирургии появились в 1973 году в Ленинграде; создание и развитие метода «хирургия одного дня» регламентировано документами Министерства Здравоохранения СССР, РФ и городскими комитетами здравоохранения. В настоящее время в стране организовано и функционирует 3168 дневных стационара на 48000 коек, где ежегодно получают медицинскую помощь до 1,5 млн. пациентов.

Развитие стационарозамещающих и малоинвазивных технологий возможно при законодательном утверждении четырех организационных структур – дневного стационара (ДС), стационара кратковременного дневного пребывания (СДП), центра амбулаторной хирургии (ЦАХ), стационара на дому (СНД).

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы свиде­тельствует о том, что имеется практическая необходимость совершенствования специализированной медицинской помощи урологиче­ским больным. При этом важной научно-методической основой являются развития и дальнейшее совершенствования технологии непосредственного выполнения операции и меди­ко-социальное и экономическое обоснование новых клинико-организационных форм в деятельности врача уролога в амбулаторных условиях.

+7 (916) 657-27-89 - доктор Горохов Алексей Валерьевич